2023年12月25日，浙江省医疗保障局印发《浙江省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病种范围的通知》，现就有关情况解读如下：

一、政策制定的背景

目前我省尚未统一基本医疗保险门诊特殊病种（以下简称“特殊病种”）范围，各地特殊病种数量、名称不尽相同，待遇水平差异较大，为减轻参保群众门诊医疗负担，缩小城乡居民与职工待遇差距，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《浙江省医疗保障条例》等要求，借鉴兄弟省份经验，结合我省实际，特制定本通知，首批将恶性肿瘤等16个病种纳入全省统一的特殊病种管理范围。纳入病种总体考虑三个因素：一是不突破存量范围，在各市现有特殊病种中选择；二是国家和省规定的统一纳入，包括国家待遇清单和省级部门文件规定；三是落实中央和省委省政府改革要求，向“一老一小”等特殊群体适度倾斜。

二、政策依据

（一）《浙江省医疗保障条例》

（二）《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）

（三）《浙江省人民政府办公厅转发省医保局等部门关于浙江省出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障工作实施意见的通知》（浙政办发〔2023〕5号）

三、适用对象

浙江省基本医疗保险参保人员。

四、注意事项

本通知自2024年1月20日起执行。

五、主要内容

（一）明确职责权限和管理模式。一是省医保局根据民生保障需要、疾病谱变化和医保基金运行等情况，分批明确全省纳入保障范围的特殊病种，并实行动态管理。各市不得自行新增特殊病种。二是在分批确定省定病种的过程中，各地可继续保留尚未纳入省定范围的特殊病种，直至逐步纳入省统一范围或消化退出。

（二）确定病种范围。根据前述三方面考虑因素，拟先行将16个病种纳入省首批特殊病种范围：一是国家和省规定的12个，包括2018年以前纳入的9个病种，恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神障碍、失代偿期肝硬化、儿童孤独症；2018年后新纳入的3个病种，糖尿病胰岛素治疗、肺结核、癫痫。其中，重性精神障碍按照国家卫健委发布的《严重精神障碍管理治疗工作规范》，包含精神分裂症等六种疾病。二是根据“一老一小”等特殊群体需要，拟纳入4个病种，慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、帕金森病和脑瘫。

（三）明确保障范围。特殊病种门诊医疗费用参照住院待遇，所使用的药品、检查、检验、治疗、医用耗材执行国家和省药品目录、医疗服务项目、医用耗材目录规定。对医保报销后政策范围内剩余个人负担费用，纳入大病保险支付范围。

（四）与原政策做好衔接。对本通知印发前已经通过资格备案并享受待遇的参保人员，不再另行备案。地方保留特殊病种继续享受原待遇。

（五）特殊病种参保人员在定点医药机构可享受直接结算服务，并按规定获得长期处方。

（六）在省内异地发生医保政策范围内特殊病种门诊费用，逐步按参保地同等待遇政策执行。发生跨省异地直接结算的，执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

六、关键词解释

基本医疗保险门诊特殊病种：是指病情较长，医疗费用负担较重，适合在门诊治疗、比住院更经济方便的疾病。纳入特殊病种管理的疾病，其门诊治疗的医疗费用，按照住院保险待遇规定予以保障。

七、新旧政策差异

（一）明确全省首批特殊病种管理范围，各统筹区自2024年1月20日起，将未纳入的病种纳入到当地特殊病种保障范围。

（二）明确在分批确定省定病种的过程中，各地可继续保留尚未纳入省定范围的特殊病种，各市不得自行新增特殊病种。

八、文件解读单位及解读人

解读单位：浙江省医疗保障局改革发展处

解 读 人：蒋芳芳

联系电话：0571-81051026

链接：浙江省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病种范围的通知