一、政策背景

随着人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重。据统计，我国慢性非传染性疾病导致的死亡占总死亡的85%左右，导致的疾病费用负担超过疾病总负担的70%，社会各界对方便就医配药、减轻个人慢性病医药费用负担的呼声日趋强烈。2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上，提出以人民为中心的“健康中国”建设理念，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务；对慢性病，要以高血压、糖尿病等为突破口，加强综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作，推进疾病治疗向健康管理转变。鉴于大部分慢性病以门诊治疗为主，加强居民慢性病门诊保障力度成为当务之急。过去，我省城乡居民医保制度重点保障的是居民大病住院。2009年开始，居民医保保障范围从住院向门诊延伸，建立医保门诊统筹制度。但是，与职工医保相比，居民医保门诊保障水平仍然偏低，全省职工医保门诊平均报销比例60%，居民医保只有40%左右，区域之间差异较大，最高的达到70%，最低的只有10%。为此，不少参保居民选择住院来解决医保报销问题，不但挤占了医院住院床位，还造成了医疗资源的浪费。近年来，我省积极探索建立城乡居民慢性病特殊（规定）病种门诊保障政策。但是，各地做法不一致：一是慢病政策碎片化。部分市单建门诊慢性病规定病种政策，部分市归入门诊特殊（规定）病种范围。二是病种范围不统一。各市门诊特殊（规定）病种、慢性病病种数量、内涵各不相同。三是药店报销不一致。部分市城乡居民医保参保人员不能在药店刷卡结算。四是治疗范围不健全，部分市设置了慢性病认定标准或医保用药范围。为此，经过多部门协商、组织专家论证、向社会广泛征求意见，我们制定了建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度指导意见。

二、政策框架

（一）指导思想

高举习近平新时代中国特色社会主义思想伟大旗帜，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心，按照2019年国务院政府工作报告关于“把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销”统一部署，落细落实省政府医保领域相关民生实事要求，查补城乡居民医保门诊制度短板，完善城乡居民医保服务网络，方便城乡居民慢性病患者配药取药，提升群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

（二）工作目标

2019年，建立全省统一的城乡居民医保慢性病门诊保障制度，慢性病病种数量不少于12种。城乡居民参保人员可凭定点医疗机构外配处方或互联网医院电子处方到参保所在统筹区指定的医保定点零售药店刷卡购买慢性病病种相关药品。全面建立和运行医保慢性病药品第三方配送服务机制。

（三）政策内容

根据省政府民生实事要求，按照省市共建、同步推进的思路，建立全省统一的城乡居民医保慢性病门诊保障制度，具体包括6个方面：

1.覆盖范围。

截至2019年4月底，全省城乡居民医保参保人员3014万人，职工医保参保人员2297万人。与职工医保相比，居民医保门诊保障水平偏低，区域之间差异较大。为此，慢性病门诊保障制度主要覆盖全省城乡居民医保参保人员。

2.病种范围。

针对我省慢性病特点，确定城乡居民医保门诊慢性病病种范围，会同省卫生健康委统一慢性病疾病内涵、疾病名称、疾病编码。

（1）确定慢性病疾病范围。采用“12+”模式，结合我省慢性病疾病谱，省里确定12种常见慢性病；各设区市在省定基础上，可自行增补若干常见慢性病，报省局备案后实施。通过组织各设区市摸底调查，结合各地慢性病特点，上报20个常见病种。全省按照投票高低确定12种，包括：高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）。

（2）统一慢性病疾病编码。慢性病疾病编码按照省卫生健康委发布的疾病分类代码执行。为规范临床诊断，省定12种慢性病疾病编码范围（诊断标准）由省卫生健康委组织专家论证确定。各设区市自行增补慢性病的，可根据本地临床诊断实际确定。

3.治疗范围。  

（1）按照基本医保药品目录，确定全省统一的医保慢性病常用药品范围。各设区市自行增补的慢性病病种相关药品范围，由各设区市自行确定，并报省里备案。

（2）鉴于目前部分市县三级医疗机构慢性病门诊城乡居民不能报销，群众反响比较强烈。经调研和征求意见，将慢性病门诊治疗扩大到所有医保定点医疗机构。推进慢性病门诊保障制度与家庭医生签约服务相结合，促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”。

4.配药管理。

（1）城乡居民医保参保人员可凭定点医疗机构外配处方或浙江省互联网医院平台电子处方到当地指定定点零售连锁药店购药。省内医保定点的零售连锁药店，统一纳入城乡居民医保慢性病门诊服务指定药店范围。

（2）放宽慢性病门诊配药时限，根据病情需要，可将慢性病一次处方医保用药量从4周延长到12周。

（3）各设区市允许各级医保定点医疗机构和指定药店都可报销城乡居民医保慢性病门诊相关药品费用。

（4）指定药店购买相关慢性病药品必须为省药械采购平台范围内医保药品，执行省局统一确定的医保支付标准。

5.保障水平。

适当提高城乡居民医保慢性病门诊保障待遇，合理设置门诊起付线、报销比例和封顶线，确保城乡居民获得感、医保基金可持续。

（1）为确保城乡居民获得感，在保证基金可承受前提下，适当提高基层门诊报销比例。基层门诊慢病医疗报销比例不低于60%，其中，肺结核门诊报销比例不低于70%。基层设置起付线的，原则上不高于300元，实行按年累计计算（包括医院和药店）。二级、三级医疗机构城乡居民医保慢病门诊待遇水平，由各设区市结合基金承受能力确定。

（2）考虑到目前已经全面推开异地联网结算，经调研和征求意见，这次政策调整明确城乡居民长期异地居住人员慢性病可在居住地指定定点医疗机构门诊就医。同时，通过异地联网结算平台，加强长期异地居住人员门诊费用监管。

（3）指定药店城乡居民医保慢性病门诊保障待遇可参照二级医疗机构执行。

6.药品配送。

按照“保覆盖、保供应、保配送”的要求，通过公开谈判，选择若干家全省性医药连锁药店集团作为第三方配送服务方。保覆盖，要求每家集团在每个县市区至少有1个门店；保供应，要求每家集团在省集中采购平台慢性病药品范围内梳理出能提供覆盖12种慢性病的常用药品清单，并向社会公布，确保能提供清单范围内医保慢性病药品所有药品；保配送，要求每家集团在每个县市区至少有1个门店能提供药品配送上门服务。在“保覆盖、保供应、保配送”框架下，待文件出台后，省局和各家集团统一签订框架合作协议；各统筹区按照协议要求，对提供配送服务的门店开展患者满意度、送药时效性、配送安全、配送员资质等方面监管。

链接：关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见

          城乡居民医保慢性病门诊保障制度政策简明回答