一、起草背景

DRGs付费是当前国际公认最先进的医保支付方式，在多个国家取得成功的应用经验。根据国家和我省医保支付方式改革要求，结合我省实际，全面推行住院医疗服务DRGs点数付费具有很强的必要性和可行性。

（一）国家有要求。《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求，2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。2018年，国家选取我省金华市等30个地区开展DRGs付费试点工作。

（二）省委有部署。今年6月28日，省委深改组讨论通过我省县域医共体基本医疗保险支付方式改革方案，我局会同省财政等部门联合印发《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号），明确全面推行住院医疗服务按DRGs点数法付费的任务，并提出2019年启动，2020年实施，2021年全面建成的三年工作目标。

（三）管理有需要。一是医保基金平衡需要。新常态背景下，基金收入高速增长基础不复存在，受保障水平稳步提高、医疗技术不断发展、医疗机构规模持续扩张、医共体建设全面推进、老龄化进程逐渐加快、人民健康需求不断攀升等因素影响，基金支出还将保持较高速度增长，基金支出增幅远高于基金收入增幅，基金收支平衡出现拐点。二是精细化管理需要。原有总额预算管理、按项目付费、按单病种付费等管理形式，相对简单粗放，过程管理手段缺乏，医、保矛盾较多，迫切需要改进，实现更精细化的管理。三是统一管理需要。我省各地推行DRGs点数法积极性很高，金华、衢州、台州、德清、瑞安等地相继推行了DRGs点数付费改革，其他地区也在积极谋划推进，为保证标准统一、编码统一、规则统一，迫切需要加强省级层面顶层设计，避免管理出现新的碎片化。

（四）工作有基础。一是有丰富的试点经验。我省DRGs点数付费探索工作起步较早，2016以来，先后有金华、衢州、台州3个设区市和德清、瑞安等县级统筹区开展试点工作。试点取得较好成效，初步达到“控基金”和“提质量”双目标。二是有较好的信息化基础。2013年起，我省全面建设“智慧医保”，有效推进医保信息化、标准化建设，居于全国领先水平，医保数据基础扎实。

二、起草依据

1、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）

2、《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发〔2019〕39号)

3、国家医疗保障局办公室《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）

4、浙江省医疗保障局等5部门印发《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）

三、主要内容

1、总额预算管理。总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额，按照统筹区上年度医保基金决算总额和医保基金支出增长率确定，支出增长率综合考虑下一年度收支预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由医保行政部门会同财政、卫生健康部门组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构通过谈判方式确定。

这样设计，主要把本地、异地住院费用全部涵盖，避免医院年底因预算超标，把当地参保病人转到统筹区外救治。通过建立谈判确定支出增长率机制，保证总额预算指标确定更公开、更科学、更规范。

2、技术标准。DRGs 标准由省级医保部门、卫生健康部门联合颁布并实行动态调整。全省统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。

这样设计，统一全省DRGs 技术标准，避免制度和管理出现新的碎片化。

3、点数计算。DRGs 点数由设区市医保部门以全市为单位进行计算。各DRG的基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100。

其中：住院过程完整的某病例点数=对应的 DRG 基准点数× DRG 差异系数；

住院过程不完整的某病例点数=对应的 DRG 基准点数× DRG 差异系数×（该病例实际发生医疗费用÷对应的 DRG 住院均次费用），最高不得超过该 DRG 基准点数。

某病例床日 DRG 总点数=该病例住院天数×床日 DRG  基准点数。

对于虽因病施治但费用过高或过低的病例、病例数过少

（原则上少于5 例）或无法分入 DRG 的病例，由设区市医保部门组织专家进行特病单议，确定相应点数。

对于参保人员在出院后15日内，再次以同一 DRG 住院的且无合理理由的，原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算（恶性肿瘤放、化疗等情况除外）。

这样设计，考虑了医院新技术的发展，也避免了医院可能会出现的分解住院、修改诊断结论、升级诊断和操作编码等情况的发生。

4、点值计算。DRGs 点值由统筹区医保部门以全统筹区为单位进行计算。 DRGs 点值=年度 DRGs 费用结算总额÷年度总点数。统筹区定点医疗机构发生的所有住院费用均纳入 DRGs 付费管理，含异地参保人员在本统筹区住院的直接结算总费用和自费结算病人住院总费用。

这样设计，医院收治本地、异地住院病人得到的费用一致，避免医院挑选收治外地参保病人。

5、监督管理。建立考核奖罚点数管理机制。在对各医疗机构进行年度清算时，将考核奖罚点数计入该医疗机构的年度总点数中。引入第三方监管服务，对病案进行交叉抽样，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。

这样设计，激励医院主动控制成本，加强自我管理，同时提升医保自身的数据利用及智慧监管水平。

链接：关于印发《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》的通知