中国报道讯(记者 夏学民 何锦程)医保基金是老百姓的“救命钱”。各地医保监管部门发现，定点医疗机构开大处方、重复检查、过度医疗等问题较为普遍，不仅浪费了医保基金，而且给患者添了不少麻烦。

一、医保基金按传统模式付费漏洞多

2019年11月23日，周六，记者来到杭州市医疗保障管理服务中心，只见几位工作人员正在加班，审核医保基金支付单据。据医疗审核一处副处长余震介绍，杭州实行按医疗项目向定点机构支付医保基金，仅主城区每个月的单据量高达900万条，涉及详单明细更是多达上亿条。

如此海量数据都要一一审查。余震告诉《中国报道》记者，经过前期计算机辅助筛查，大约10%即90万条单据被怀疑有问题，这其中80%直接拒付，剩下20%约18万条单据需人工审核。算下来，每人每月至少审核一万条单据，工作量十分巨大，加班加点属于常态。

余震透露，医疗审核处工作人员多为医生出身，对于如何看病用药具有较丰富的实践经验，因此项目付费的弊端，他们心里也是一清二楚。

“按项目付费的情况下，医保和医院的关系是，他做一个项目，我给医院付一次钱，这样就会反向刺激医院多做项目多收费。以普通感冒为例，血常规和生化项目可做可不做的，医生往往都给病人做了。”

在项目付费制度下，医生会有多做检查、多收费的冲动，客观上造成了小病大治、重复检查、开大处方等问题频频发生。数据证明，各地医保基金支出量年年攀升，医保部门不堪重负。

除项目付费之外，现行医保支付方式还包括按单病种付费、总额预算制等多种模式。浙江省医保局医药服务管理处副处长金林燕认为，

单病种付费虽然有效遏制了过度医疗，但是不论病人病情复杂程度如何、医保基金按固定数额结算，客观上又会造成医生选择性看病。记者在金华调查采访时，一名非公立医院的李姓医生坦言：“比如一个心衰病人，医保付费平均是7000元。轻症病人医疗费四五千出院，重症病人一万多甚至更多。实际上，我们医生尽量选择轻症病人，重症病人就不愿意接单了。”

而“总额预算制”是提前一年做预算，为每家定点医院框定一个医保支付总额。这样一来，项目付费模式下医保基金支出疯长的情况得到了有效控制。可是，新问题又来了。每到年底，医保支付额度用尽之时，医生不愿收治医保患者的现象就会出现。

二、浙江金华率先改革医保付费方式

医保领域改革是世界性难题，现存各种支付模式都存在相应弊端，如何在患者看好病、医生行好医、医保基金用好“保命钱”三者之间取得平衡，做到“三全齐美”呢?2016年起，浙江省金华市在全国率先开展“分组点数法”医保改革试点，效果如何呢?日前记者赶赴金华进行实地调查采访。

2019年11月22日，金华市中心医院病房。今年50多岁的沈永林刚刚做完腹腔镜下胆囊切除手术，医生说他24小时内即可出院。说到昨天做手术今天下午就出院，这位患者禁不住笑了。

沈永林告诉《中国报道》记者，手术仅一天就能出院，那是因为各项术前检查已在住院之前做掉了，而且可以医保报销。这次住院医疗费共计8000多元，经过医保报销后，他个人支付4000元左右。

据金华市中心医院护士长张瑶琪透露，实行改革之前，病人要多次跑医院做各项检查，然后才能住院做手术。改革之后，24小时即可出院的“日间手术”量增多，医院病床周转率大幅提高，医院的医保收入有保证，患者承担的医疗费明显下降。

金华市医保局提供的数据显示，三年试点下来，患者医疗费负担普遍下降，从全省平均每人每次住院费用12000多元下降到9000多元，同时医保基金安全性、可控性大大加强。

金华市医保局医药服务管理处处长邵宁军在接受《中国报道》记者采访时认为，“分组点数法”鼓励定点医院、医保医生提供更有价值的、更有质量的服务，而不是像过去那样简单地多收病人增加业绩。

三、医保支付“工分制”究竟妙在哪?

“2019年5月，金华被国家医保局选为全国DRGs病组点数法付费试点城市，这是对金华3年来医保支付改革的肯定。”浙江省医保局二级巡视员王平洋欣喜地告诉《中国报道》记者。与传统的项目付费、单病种付费等模式不同，DRGs病组点数法可简单地理解为“工分制”。

王平洋为记者形象地打了个比喻：“医保算工分，医院挣工分。医保是精打细算算工分，医院是勤勤恳恳挣工分。一个简单的阑尾炎，我们就把它分成20多个组，更精细、更精确，能够如实反映医疗服务的价值。”

记者在国家医保局《疾病诊断相关分组(DRGs)付费技术规范和分组方案》上看到，每一种病均按病情严重程度分成若干“组”，每一“组”详细列出几种乃至几十种治疗手段。根据患者病情严重程度及治疗手段复杂程度计算出相应“点”数。

上图为浙江省医保局研究分组点数法医保支付新模式

经过几天时间的深入采访，记者感到“分组点数法”不愧是国际先进的医保支付制度，一个奇妙的博弈机制。因为一个“点”并不简单地对应一元钱，医保基金监管者会运用大数据手段，动态计算出每一个“点”的分值大小，在一个总盘子里做蛋糕，从而可实现对医保基金支出的总量控制。

同时，又鼓励医生主动诊治疑难杂症，通过提高服务质量，提高医疗资源利用效率来多劳多得，彻底消除传统付费模式“扒人头、简单走量”的弊端。

对此，杭州市医保中心医疗审核一处副处长余震解释说，病组点数法是按照相同诊断、相同治疗、相同个体特征、相同医疗资源消耗进行分组的，在同一个组内，支付标准是一致。这样，医疗机构只有通过减少资源消耗，做合理的治疗和检查，低于平均社会资源消耗的情况下才能获利。

“要多、快、好、省，多收病人，快速把病人治好，节约费用，医院才能获利。这样，医保、医院和病人三方共赢，病人费用减少、负担减轻，同时也减少不必要的吃药、不必要的治疗、不必要的痛苦。”余震说。

专家强调，“分组点数法”只适用于住院费用支付，门诊费用仍实行总额预算下的按项目付费。同时，“分组点数法”是医保部门与医院之间的结算方式，患者仍按项目付费，因此患者的医保待遇不受影响。

2020年1月1日起，浙江在全国率先实施住院DRGs分组点数法医保支付新模式，让患者看好病、医生行好医、医保基金用好“救命钱”实现“三全其美”，为构建省域治理体系和治理能力现代化提供“浙江医保方案”。(摄影：夏学民  何锦程 )

链接：关于印发《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》的通知